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コラム



診診連携による「在宅医療チーム」の発足

NPO法人 前橋・在宅ケアネットワークの会

 理事長 斎藤 浩


 前橋・在宅ケアネットワークの会は、会員数160名の前橋市内の医療福祉のNPOです。医師の会員が多く60数名、主婦ボランティア、福祉従事者などが約100名いて計160名。「高齢者が住みよい町づくり」を合言葉に、すでに15年にわたり活動を続けてきました。
 この間、「いきいき館」構想、「ホームヘルパー養成口座」、「有志ケアマネジャーによる居宅介護支援事業所」の開設、「いきいきリハビリ会」の発足などの取り組みとともに、機関紙「ささえあい」の発行により会員の各職種が垣根をこえて語り合う場を積み重ねてきました。
 この会の歴史にいまひとつ新しい動きが始まりました。当会の在宅医療チームの発足です。

■医師部会
 2009年6月2 9日、医師部会が開かれました。ドクター20名の参加のもとで、在宅医療の最近の傾向、胃瘻患者の増加、医療費の自己負担に耐えられない患者の増加傾向、など在宅医療の環境が次第に厳しくなっていることが話し合われ、器材薬剤等の共同利用はできないか、などのアイデアが語られました。
 同年8月3日、第二回の医師部会が開かれ、17名のドクターが参加。吉野医師部会長の進行により、診診連携のネットワークづくりが話し合われました。
 参加者からは、開業20年になるが2泊以上の外出はしたことがない。出かける時になると患者が悪化するので不思議。末期の患者がいると死亡診断書だけでも書いて貰える協力医がほしい。眼科、皮膚科、歯科の先生で誰に協力依頼したらよいか分からない。病院勤務医が超多忙なのだから偏在を調整する方法で連携を考えるべきだ、などの意見がだされ、診診連携による協力体制の具体化が話し合われました。

■診診連携のお誘い
 10月25日、「診診連携のお誘い」が医師部会メンバーに出されました。文面には、カレンダーに向こう半年くらいの連携メンバーを決め、外出などの際に往診を代行しあう体制を作ろう…。と呼びかけられました。かくして8医療機関が呼応、「在宅医療チーム」が誕生した次第です。

■訪問看護Stとの連携
 2010年1月25日「在宅医療チーム」は市内の訪問看護Stの看護師らを招き、懇談しました。在宅医療のパートナーとして訪問看護Stが重要となります。この日は、県看護協会、市医師会、ひかり、青梨子、城南、やまと、ニチイの7Stから参加があり、当会から「在宅医療チーム」に参加を…との申し入れに対し、各Stからは医師の訪問看護指示書に対しStでは組織的集団的に対応しており、個人の判断でのチーム参加は困難との回答が多く出されました。今後の連携については事例を積み重ねつつ模索してゆくこととなりました。

■当番表が完成
 3月1日「在宅医療チーム」の当番表が完成。
市内北と南に分かれ右の表に基づき診診連携を
とり在宅医療に取り組むことが決まりました。

2010年 月
北方面
南方面
3月
斎藤
富澤
4月
吉野
八木
5月
宮石
新井
6月
松澤
中田
7月
斎藤
富澤
8月
吉野
八木
9月
宮石
新井
10月
松澤
中田



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